……………………………………………… KONYA ŞUBESİ MÜDÜRLÜĞÜ’ NE, 

KOMBASSAN YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA SANDIĞI BAŞKANLIĞINA,

                               KONYA

Kombassan Yardımlaşma Sandığından almakta olduğum ....................... YTL. krediden …………………………….. Konya Şubesi nezdindeki Kombassan Yardımlaşma Sandığına ait  ……………… nolu hesaba .................................. YTL.’ nin bağış olarak yatırılmasını rica ederim.

Yardımlaşma Sandığı tarafından bağış makbuzunun adıma düzenlenmesi için gereğini arz ederim.

                                                                                                          ......../......../2005

Çalışılan Firma Adı :                                                                                  Adı-Soyadı

                                                                                                                       İmza

………………………………

………………………………

………………………………