KOMBASSAN ORTAKLARI GÖNÜLLÜLERİ VE ÇALIŞANLARI

SOSYAL YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA DERNEĞİ YARDIMLAŞMA SANDIĞI BAŞKANLIĞINA

                                                                                                                 KONYA

            ………. no lu sandığınız üyesiyim. …...../……./200….. tarihinde …………………………………………………………….. Hastanesinde / Doğumevinde Canlı   Bir / İki   KIZ / ERKEK  çocuğum dünyaya gelmiştir. Sandığımızın  doğum yardımından faydalanmak istiyorum.

Gereğini arz ederim. ..... / ..... / 2005

            Saygılarımla,

                                                                                              Adı-Soyadı

                                                                                                  İmza 

Ü Y E N İ N                                     :

Firma :............................................                                  ………………….

Doğum Tarihi :................................

Baba Adı :.......................................

Adres :.............................................

........................................................

.........................................................

.........................................................

Tel :..................................................

Banka adı, Şubesi ve Hesap No’ su:

.........................................................

(Banka No’su Yoksa)

Banka Şubesi ve Kart No:

.........................................................

E K L  E R :

1. Doğum Raporu fotokopisi,
2. Çocuğa ait nüfus cüzdanı fotokopisi.

Hali hazırda işyerimizde çalışmaktadır.

 Firma Unvanı ve Kaşesi